Insuficiência Renal crônica em cães e gatos

A International Renal Interest Society - IRIS propõe um sistema de classificação composto por quatro estágios de evolução da Doença Renal Crônica (DRC) em cães e em gatos. Esses estágios foram estabelecidos principalmente de acordo com as concentrações séricas de creatinina. Os valores de creatinina devem ser obtidos no paciente em jejum e hidratado, em dois ou três momentos diferentes ao longo de algumas semanas (POLZIN, 2008). É preciso excluir as variações de creatinina transitórias pré-renais ou pósrenais, mesmo que haja o diagnóstico já estabelecido de DRC, como também considerar a condição corpórea do paciente, especialmente a massa muscular, para evitar a ocorrência de classificação errônea (POLZIN et al., 2005).

Com a classificação em estágios da DRC, é possível estabelecer condutas terapêuticas, baseadas nas considerações da fisiopatologia da progressão da DRC e na experiência clínica.

O estágio I da DRC define-se por estado não azotêmico, mas há alguma alteração renal presente, tal como inabilidade renal de concentração urinária (baixa densidade da urina), proteinúria renal (aumento de PU/CU) e alterações renais ao exame de imagem.

O estágio II caracteriza-se pela presença de discreta azotemia em avaliações seriadas (creatinina entre 1,4mg/dL e 2,0mg/dL para cães e de 1,6mg/dL a 2,8mg/dL para gatos). Pacientes nos estágios I e II não apresentam manifestações clínicas de disfunção renal, à exceção de poliúria e polidipsia.
Ocasionalmente gatos com DRC em estágio II podem apresentar perda de peso e apetite seletivo; contudo, na presença de complicações da DRC, tais como pielonefrite e nefrolitíase, as manifestações clínicas podem se tornar mais evidentes.

O estágio III é definido pela presença de azotemia em grau moderado (creatinina entre 2,1mg/dL e 5,0mg/dL para cães e de 2,9mg/dL a 5,0mg/dL para gatos). O paciente poderá apresentar manifestações sistêmicas da perda de função renal. A progressão da DRC nos pacientes desse estágio geralmente está ligada aos mecanismos de progressão espontânea da doença (autoperpetuação), mas pode também se relacionar às causas desencadeantes.

O estágio IV caracteriza-se pela presença de intensa azotemia (creatinina superior a 5,0mg/dL para cães e gatos). Nesse estágio, o paciente apresenta importante perda da função renal que pode estar relacionada à falência renal e apresentar diversas manifestações sistêmicas da uremia como, por exemplo, alterações gastrintestinais, neuromusculares ou cardiovasculares.

Ainda, na classificação proposta pela IRIS, há os subestágios e esses estão relacionados à proteinúria renal e à hipertensão arterial sistêmica, considerados como fatores independentes de progressão da DRC.

A determinação da relação PU/CU é indicada devido à necessidade de classificar a magnitude da proteinúria, o que não é possível com o método de química seca, utilizado na fita reagente. A PU/CU é um método considerado quantitativo, e o método padrão-ouro é determinado pela técnica em que se utiliza o corante azul brilhante de Coomassie – método de rotina no VetLab - (LEES et al., 2005; GRAUER, 2007).
Os pacientes classificados com proteinúria de valores limítrofes ou suspeitos devem ser reavaliados após duas semanas para sua correta classificação.

Abordagem terapêutica segundo os estágios da doença renal crônica

Estágio 1: Exames a serem solicitados – Hemograma, Perfil Renal Completo e Cistatina C
No estágio I, os marcadores de lesão renal já indicam o comprometimento dos rins na ausência de azotemia renal. Nesse estágio, é importante manter o animal hidratado, permitindo acesso livre para a ingestão de água, como também corrigir, quando necessário, a desidratação e assim evitar etiologias adicionais para lesão renal aguda.
A proteinúria pode ocorrer em qualquer estágio da DRC e, uma vez confirmada a sua magnitude, o tratamento é recomendado quando a PU/CU apresenta valores superiores a 2,0 no estágio I. A terapia indicada tem o intuito de modular a pressão intraglomerular por meio do uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA), como enalapril ou benazepril, e tem por objetivo a redução da proteinúria para valores de PU/CU inferiores a 1,0 ou de pelo menos 50% do valor inicial da magnitude observada (POLZIN, 2008). Uma vez que a proteinúria é considerada um marcador de lesão renal, a redução da sua intensidade pode ser benéfica, principalmente nos estágios mais precoces da DRC (LEES et al., 2005). Quando não ocorre a resposta adequada ao iECA, poderá ser necessário o uso de bloqueadores de receptor de angiotensina II, como losartan ou irbesartan. Para os cães, a dose recomendada do losartan é de 0,25 a 0,5mg/kg/dia, até a dose máxima de 01mg/kg a cada 12 horas (POLZIN, 2007). Recomenda-se, também, que sejam realizadas as determinações séricas de potássio e sódio para uma avaliação indireta da ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
A cultura de urina com antibiograma pode prevenir uma pielonefrite.

Estágio 2: Exames a serem solicitados – Hemograma, Perfil Renal Completo, Dióxido de Carbono e Cultura e Antibiograma da urina
No estágio II, a desidratação pode estar presente e geralmente ocorre de forma pontual em algum momento em que ocorreu a limitação quanto à ingestão de água ou a perda de água por processos gastrentéricos, por exemplo (POLZIN, 2008). As manifestações clínicas associadas à desidratação incluem disorexia, letargia, fraqueza e constipação – principalmente em gatos, e a azotemia pré-renal pode predispor à lesão renal aguda (POLZIN, 2008). No estágio II, é possível detectar alterações decorrentes dos fatores de progressão da doença renal, tais como o hiperparatireoidismo secundário, hiperfosfatemia, acidose metabólica e hipocalemia, e esta última é mais frequente no felino.
Especificamente nos felinos pode-se observar o aumento da concentração sérica de paratormônio (PTH), mesmo na presença de concentrações de fósforo na faixa de normalidade (KIDDER & CHEW,
2009). O objetivo, no estágio II da DRC, é manter as concentrações séricas de fósforo inferiores a 4,5mg/dL, o que pode ser obtido apenas com o uso de dieta hipofosfórica (POLZIN 2008).

Ainda no estágio II pode-se observar também acidose metabólica que ocorre em consequência do comprometimento renal na excreção de ácidos, na reabsorção de bicarbonato (HCO3), como também pelo processo de amoniagênese renal (POLZIN et al., 2009). Dessa forma, é indicado determinar o valor do bicarbonato sanguíneo (Dióxido de carbono) para assim estabelecer medidas terapêuticas necessárias. No cão, a administração de bicarbonato por via oral é recomendada quando o dióxido de carbono sanguíneo for <18 mmol/L e no gato quando <16mmol/L (ELLIOTT & WATSON, 2009). Vale ressaltar que os felinos desenvolvem a acidose em estágios anteriores quando comparados aos cães. (POLZIN et al., 2000).
A dose inicial de bicarbonato para suplementação oral é de 0,5 a 1,0mEq/kg/dia ou 8 a 12mg/kg a cada 8 a 12 horas; esta pode ser realizada por meio de uma solução preparada com um litro de água e 84mg de bicarbonato em pó, resultando em uma concentração de 1mEq/mL. Indica-se a administração de 1,0 a 1,5mL/10kg de peso por via oral (POLZIN & OSBORNE, 1995). Ainda, a dose deve ser fracionada para evitar os efeitos gástricos do bicarbonato. A indicação do citrato de potássio também pode ser benéfica nos pacientes que apresentam concomitantemente hipocalemia e acidose. A reposição de potássio deve ser preconizada com cautela, uma vez que existe diferença entre a dose de reposição e aquela empregada para correção de acidose, para assim prevenir o desenvolvimento de alcalemia. Após normalização dos valores sanguíneos de bicarbonato, a monitoração deve ser realizada a cada três ou quatro meses para o controle adequado (POLZIN, 2007).
Quanto aos felinos com DRC no estágio II, estes apresentam maior possibilidade de desenvolver hipocalemia, resultante da diminuição da ingestão de potássio e do aumento da perda urinária. A hipocalemia crônica acomete 20 a 30% dos gatos com DRC e pode comprometer em graus variados a função do rim e das musculaturas cardíaca e esquelética. As manifestações clínicas provenientes da hipocalemia ocorrem quando a concentração de potássio é inferior a 2,5mmol/L. A melhor escolha para a reposição oral de potássio é o gluconato de potássio, apresentação mais palatável, na dose de 2mEq para cada 4,5kg de peso, administrado duas vezes ao dia juntamente com o alimento (MAY & LANGSTON, 2006). Quanto ao citrato de potássio, a dose recomendada é de 40 a 60mg/kg/dia dividida em duas a três administrações (MAY & LANGSTON, 2006). Uma vez obtida a concentração sérica de potássio entre os valores de 3,5 a 5,5 mmol/L, recomenda-se a avaliação desse eletrólito a cada três ou quatro meses (POLZIN, 2007).

Quanto à proteinúria, a terapia é indicada quando os valores da PU/CU forem superiores a 0,5 e 0,4 para os cães e gatos, respectivamente, com azotemia (estágios II, III e IV).

Para os estágios I e II, é importante estar atento para doenças que evoluem concomitantemente e que podem favorecer a perda precoce da função renal, tais como pielonefrite, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, nefrolitíase, glomerulopatia/ glomeruloesclerose associada à proteinúria, ureterolitíase, entre outras (MAY & LANGSTON, 2006).


Estágio 3: Exames a serem solicitados – Hemograma, Perfil Renal Completo, Dióxido de Carbono, Cultura e Antibiograma da urina, PTH, Cálcio Iônico, Proteína e frações e Colesterol.
No estágio III, todas as alterações laboratoriais mencionadas nos estágios I e II ocorrem de forma mais marcante, inclusive com manifestações clínicas, tornando-se necessária a introdução de terapia mais intensa. A desidratação nesse estágio ocorre de forma crônica e não mais pontual. Ademais, os rins apresentam comprometimento importante da função tubular de reabsorção de água, resultando em poliúria mais intensa do que a polidipsia compensatória. Além disso, esses pacientes podem apresentar azotemia pré-renal associada, o que favorece o desenvolvimento de lesão renal por má perfusão, originada por causas diversas de desidratação (como vômito, diarreia, febre, limitação ao acesso a ingestão de água, estresse, etc).

A desidratação per si é responsável pelas manifestações clínicas, tais como prostração, fraqueza, constipação (principalmente no felino) e perda de apetite. Assim, é primordial a correção da desidratação com a fluidoterapia de manutenção pela via parenteral (subcutânea) com uso de cristaloides (soluções de Ringer com lactato ou de NaCl - fisiológica 0,9%). O volume de manutenção a ser administrado varia de acordo com o peso; para gatos e cães de pequeno porte, indica-se a administração diária de 75 a 150mL (POLZIN, 2007). Para os cães, recomenda-se 40 a 60mL/kg em 24 horas, na dependência do porte do animal, e o intervalo de administração seria de acordo com a avaliação da intensidade da poliúria, da ingestão de água e do quadro clínico diário do paciente (MAY & LANGSTON, 2006). Há perda de vitaminas hidrossolúveis com a poliúria e, assim, recomenda-se a suplementação de vitaminas do complexo B (PLOTNICK, 2007).

Durante a fluidoterapia, pode ocorrer o desenvolvimento de hipocalemia, hipertensão e hipernatremia, como também esta comprometer a hemodinâmica e a função cardíaca. Assim, é necessária a monitoração estreita do paciente durante o tratamento, assim como a reavaliação da terapia sempre que necessário (POLZIN et al., 2009).
Quanto ao tratamento da proteinúria e da hipertensão arterial sistêmica, a recomendação é a mesma descrita para os estágios I e II, e deve-se ter cautela quanto ao uso de fármacos que comprometam a taxa de filtração glomerular (exemplo: iECA e diuréticos); portanto, a monitoração da concentração de creatinina deve ser mais frequente.

A restrição de fósforo na dieta colabora para a redução da progressão da DRC e aumenta o tempo de vida. Esta restrição tem o objetivo de manter os valores séricos de fósforo abaixo de 4,5mg/dL no estágio II, de 5,0mg/dL no estágio III e de 6,0mg/dL no estágio IV; contudo, alguns pacientes do estágio III e a maioria do estágio IV necessitam do uso de quelantes de fósforo para atingir esse objetivo (POLZIN, 2008). Entre os quelantes, o mais recomendado é o hidróxido de alumínio, administrado junto com o alimento ou logo após a refeição, na dose de 30 a 90mg/kg/dia (MAY & LANGSTON, 2006).
Recomenda-se que a avaliação laboratorial do fósforo sérico seja realizada entre duas e quatro semanas após o início do tratamento (MAY & LANGSTON, 2006) e, após atingir o valor de fósforo adequado, a avaliação laboratorial deve ser realizada a cada três ou quatro meses (POLZIN, 2007).
O calcitriol é indicado nos pacientes em estágio III ou IV, com a finalidade de reduzir um dos fatores desencadeantes do hiperparatireoidismo renal secundário, a deficiência de vitamina D3 ativa (POLZIN et al., 2009). Existe forte evidência clínica para a utilização do calcitriol em cães, pois reduz a mortalidade, porém para gatos ainda não foi comprovada. Contudo essa terapia não deve ser iniciada até que os níveis séricos de fósforo estejam com valor abaixo de 6mg/dL (MAY & LANGSTON, 2006; POLZIN et al., 2009). A dose indicada é de 1,5 a 3,5ng/kg/dia. A monitoração deve ser realizada pela mensuração sérica do PTH, do cálcio iônico e do fósforo, com a finalidade de se evitar a hipercalcemia (ELLIOTT & WATSON, 2009).

Ainda no estágio III, atenção especial deve ser direcionada à acidose metabólica, pois essa condição, além de causar aumento do catabolismo protéico, também está relacionada com as alterações cardiovasculares, a desmineralização óssea, a osteodistrofia renal, a exacerbação da azotemia, o aumento do catabolismo de proteína da musculatura esquelética e as alterações do metabolismo intracelular, além do aumento da amoniagênese renal e da consequente lesão das células tubulares (POLZIN, 2007). Caso o uso de alcalinizantes por via oral não apresente resposta adequada, será necessária a indicação de administração de bicarbonato de sódio pela via intravenosa quando os valores de bicarbonato forem inferiores a 12mmol/L (LANGSTON, 2008). É importante ressaltar que a dose a ser administrada deve ser calculada baseada nos valores de bicarbonato sanguíneo, e a dose inicial seria a metade ou um terço da dose total do déficit calculado; é importante a monitoração da terapia pela hemogasometria (CHEW & GIEG, 2006). Para o cálculo do déficit de bicarbonato, recomenda-se a utilização do valor inferior de normalidade para a espécie, evitando-se assim o possível desenvolvimento de alcalemia. Deve-se, também, controlar a velocidade de infusão do fluido com o bicarbonato (CHEW & GIEG, 2006). O bicarbonato não deve ser adicionado às soluções de Ringer ou de Ringer com lactato.

A anemia compromete a qualidade de vida dos cães e gatos nos estágios III a IV da DRC. O tratamento é indicado quando o hematócrito for inferior a 20% e o paciente apresentar manifestações clínicas que possam ser atribuídas à anemia, tais como perda de apetite, letargia e fraqueza. O objetivo é de manter os valores do hematócrito entre 30 e 40% em gatos e de 38 a 48% em cães (NELSON & COUTO, 2009). É importante ressaltar a necessidade de se investigar outras causas da anemia como má nutrição, hiperparatireoidismo, infecção concomitante, deficiência de ferro, etc. O tratamento com eritropoetina disponível seria a recombinante humana (50 a 100UI/kg de duas a três vezes por semana)

Ainda no estágio III da DRC, devido à uremia, vários sistemas podem ser acometidos e assim comprometer o estado geral. Náusea, vômitos, diarréia e diminuição do apetite podem ser controlados com o uso de bloqueadores de H2 (ranitidina, famotidina), antieméticos (metoclopramida, ondansetrona) e protetores de mucosa (sucralfato). Deve-se ainda recalcular a dose de fármacos que apresentam excreção renal, para assim evitar a superdosagem.

Estágio 4: Exames a serem solicitados – Hemograma, Perfil Renal Completo, Dióxido de Carbono, Cultura e Antibiograma da urina, PTH, Cálcio Iônico, Proteína e frações e Colesterol.
A evolução final da DRC compreende o estágio IV, fase em que o número de néfrons encontra-se muito reduzido e assim comprometendo sobremaneira as várias funções dos rins. A manifestação clínica é mais exacerbada e também mais refratária à terapia. O tratamento da desidratação (reposição e manutenção com a fluidoterapia), o controle da hiperfosfatemia (manter as concentrações de fósforo <6,0mg/dL tanto para cães como para gatos), da acidose metabólica e da anemia seguem as mesmas recomendações descritas para o estágio III.
A indicação de hemodiálise na crise urêmica poderia ser proposta, mas com a ciência de ocorrer melhora somente temporária, pois haverá novamente o acúmulo das toxinas urêmicas, uma vez que os néfrons remanescentes não são em número e em de capacidade suficiente para recuperar a função renal.

Observações:
1: A maioria das glomerulopatias caninas está associada com a presença de imunecomplexos nas paredes dos capilares glomerulares (COOK & COWGILL, 1996). Por esta razão devem sempre se estar atento as seguintes doenças: Dirofilariose, Leishmaniose, Piometra, Erliquiose (normalmente em fases crônica ou sub-clínica utilizar o ELISA para diagnóstico), Brucelose, Infecções bacterianas crônicas (gengivite, piodermite) e Septicemia.

2: Não se deve negligenciar o fator etiológico genético de algumas glomerulopatias e deve-se sempre suspeitar diante de um cão filhote ou jovem adulto com DRC.
A maioria das doenças genéticas caninas documentadas são autossômicas recessivas. As raças com predisposição genética a terem lesão da Membrana basal glomerular são: Bull Terrier, Dálmata, Cocker Spaniel Inglês, Pinsher e Samoieda e com predisposição a GN membranoproliferativa, são: Bulmastife, Bernese, Spaniel Bretão e Rottweiler. Na displasia renal, também de ordem genética, o exame histológico
revela glomérulos imaturos, glomeruloesclerose, fibrose intersticial e pielonefrite, e as raças associadas são Boxer, Chow Chow, Golden Retriever, Lhasa Apso, Schnauzer miniatura, Shih Tzu e Poodle Standard. Para a amiloidose, as raças caninas que revelaram maior predisposição genética são Beagle e Shar Pei, aparecendo na idade adulta.

3: Referências com o laboratório